宣城市职工基本医疗保险和生育保险

市级统筹实施细则（试行）

第一章总则

第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和生育保险制度，提升职工医保和生育保险统筹层次，增强职工医保和生育保险基金抵抗风险能力，增强制度公平性，提高医疗保障和生育保障水平，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第二十五号）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号）和《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(试行)》（宣政办〔〕14号）等有关规定，结合我市实际，制定本《实施细则》。

第二章基金征缴

第二条本市行政区域内的职工应当参加职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工医保。

离休人员、六级以上伤残军人（原二等乙级以上革命伤残军人）以及关闭破产、改制国有和集体企业、事业单位符合国家原政策招录用的下岗退休职工，各地执行自有政策。关闭破产、改制国有和集体企业符合国家原政策招录用的退休人员实际缴费年限不得低于15年。

第三条职工医保和生育保险合并实施后的职工医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳，用人单位及其职工缴纳职工医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。国家机关、事业单位按6.9%的费率缴纳职工医疗保险费，其他用人单位按7.0%的费率缴纳职工医疗保险费，用人单位不再为退休职工缴纳生育保险费。职工个人按2%的费率缴纳职工医疗保险费。参保单位以上年度职工月平均工资为缴费基数。低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%缴纳；高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资%的，按%缴纳。

灵活就业人员缴费基数为全省最新公布全口径城镇单位就业人员平均工资60%至%，于每年10月1日至12月31日前一次性由个人按照8.5%的费率缴纳职工医疗保险费。灵活就业人员被单位录用且参加职工医保的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的职工医疗保险费，同时从个人账户余额中扣回已经返到其个人账户上的相应月份的个人账户资金。

当年内退休的灵活就业人员，截止到退休当月职工医保累计缴费已满个月的，可凭退休批复或退休证，退还其退休次月至当年年底预缴的职工医疗保险费，同时从个人账户余额中扣回已经返到其个人账户上的相应月份的个人账户资金；灵活就业人员死亡的，从死亡次月起退还其次月至当年年底预缴的职工医疗保险费，同时从个人账户余额中扣回已经返到其个人账户上的相应月份的个人账户资金。

第四条失业人员在失业期间，按8.5%的费率缴纳职工医疗保险费，享受职工医保待遇。

第五条职工参加职工医保的同时，用人单位须为职工参加职工大额补充医疗保险，职工大额补充医疗保险资金原则上由用人单位按年缴纳。灵活就业人员参加职工医保的，须同时参加职工大额补充医疗保险。职工、灵活就业人员达到法定退休年龄时，职工大额补充医疗保险保费可按年缴纳，也可一次性缴纳15年后终身享受。职工大额补充医疗保险的保费原则上每年核定一次。

第六条用人单位应当自用工之日起三十日内，为其新增（恢复）职工向所属地医保经办机构办理职工医保和生育保险申报登记，按月足额向税务部门缴纳职工医疗保险费。税务部门应当在规定的时间内，向医保经办机构提供征收情况。

第七条参加职工医保的个人，达到法定退休年龄且已办理退休手续后，累计缴费达到15年的，退休后不再缴纳职工医疗保险费，自退休之日起享受职工医保待遇；未达到15年的，以退休时上月医保实际缴费基数的8.5%比例补齐15年，最低缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，自缴费当月起享受职工医保待遇。

第八条用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的职工医疗保险费。退休人员职工医疗保险费和大额补充医疗保险保费可一次性补足至规定年限。

第九条参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者应承担其职工医保责任，按时足额交纳职工医疗保险费。单位出售、拍卖时，必须从资产变现中优先清偿欠缴的职工医疗保险费。

第三章门诊保障待遇

第十条用人单位按时足额缴纳职工医疗保险费后，参保人员自缴费当月起享受相应待遇。参保人员离职后，3个月内以灵活就业人员身份参加职工医保的，且缴费月份不间断，则不设待遇等待期；3个月后办理参保登记缴费的，按灵活就业人员参保处理。灵活就业人员连续缴纳职工医疗保险费满3个月后，方可享受职工医保待遇。

第十一条职工医保个人账户资金，由医保经办机构按月划拨。年1月1日以前已办理退休手续的退休人员，计入个人账户仍按原政策执行。年1月1日以后办理退休手续的退休人员的个人帐户，以本人上年度经人社部门核准的养老金（退休金）为基数，按3.6%计入个人帐户。在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁及45周岁以下，按1.1%计入个人帐户；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第十二条个人账户资金按以下规定范围支付：在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

第十三条享受门诊慢性病待遇人员在市内定点医疗机构就诊时，需要外购药品的，患者必须持有二级及以上慢性病直接结算定点医疗机构医医院药剂专用章的门诊慢性病外配处方等材料，到医保经办机构办理审核报销。

定点医疗机构应在3日内向参保地医保经办机构上传外配处方的电子处方。

第十四条常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》执行省规定。

第十五条门诊常见慢性病分为I类、Ⅱ类和Ⅲ类门诊常见慢性病，一个结算年度内个人先自付元后，剩余部分根据规定按85%报销。I类门诊常见慢性病单个病种报销限额为元/年，Ⅱ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为元/年，Ⅲ类门诊常见慢性病单个病种报销限额为0元/年；患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额实行累计增加。

I类门诊常见慢性病6种：脑出血及脑梗死（恢复期）、脑瘫、肾病综合征、自身免疫性肝病、视网膜黄斑变性、慢性肾脏病（非透析治疗）。

Ⅱ类门诊常见慢性病17种：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿）、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、强直性脊柱炎、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、前列腺增生、慢性胰腺炎。

III类门诊常见慢性病18种：溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性萎缩性胃炎、天疱疮、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、肌萎缩、弥漫性结缔组织病、溶血性贫血、脑垂体瘤、慢性骨髓炎、高尿酸血症、腰椎间盘突出。

第十六条门诊特殊慢性病分为I类门诊特殊慢性病和Ⅱ类门诊特殊慢性病。一个结算年度内个人先自付元后，I类门诊特殊慢性病按85%报销，单个病种报销限额为元/年，患两种及以上I类慢性病的，每增加一个病种，年最高限额实行累计增加；Ⅱ类门诊特殊慢性病按90%报销，报销不设限额。

I类门诊特殊慢性病9种，分别是：血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、心脏瓣膜置换术后、肝豆状核变性、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）、慢性肾炎。

Ⅱ类门诊特殊慢性病11种，分别是：再生障碍性贫血、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、肌萎缩侧索硬化症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。

第四章住院保障待遇

第十七条普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”规定的纳入报销范围内的医药费用。

报销金额=（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。

年度累计报销金额不超过当年规定的封顶线。

第十八条参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。第一次住院起付标准为：医院元，医院元，医院元；第二次住院起付标准为：医院元，医院元，医院元；第三次及以上住院起付标准为：医院元，医院元，医院元。一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，医院医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；医院连续治疗的，不再承担起付标准。

第十九条在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为待遇差原因办理退费。

第二十条住院和Ⅱ类门诊特殊慢性病超过起付标准以上的医疗总费用（不含超标准的住院生活服务项目和服务设施费用）保底报销比例为50%，其中住院按次保底，Ⅱ类门诊特殊慢性病按年度总费用保底。

第二十一条在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市职工年平均工资水平适时调整。

第二十二条统筹基金支付的乙类药品、高值耗材、部分支付类医疗服务项目，个人先自付比例为5%，国家和省谈判药品按规定的个人先行自付比例执行。体内置放材料个人先行自付15%。

第二十三条住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省谈判药品的，其合规费用纳入当次住院报销。

第二十医院入院前3天内(含第3天)医院入院前7天内（含第7天）的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。

第二十五条参保人员按规定程序转诊，转往市外当地医保定点医疗机构住院治疗的，个人先自付10%后，再按医院比例报销（其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%），起付标准为元/次。未按规定程序转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，个人先自付25%后,再按医院比例报销，起付标准为元/次。

参保人员外出期间，因突发急、危、重病抢救需立即住院治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊和住院医疗费用，凭急诊病历、诊断证明等材料，视同按规定程序转诊享受报销待遇。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。

第二十六条异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，市外住院个人先自付10%（其中恶性肿瘤、器官移植、肾透析个人自付比例为5%）后，再按市内定点医疗机构报销政策执行。

参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

第二十七条生育保险待遇按照《安徽省职工生育保险暂行规定》《宣城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》等有关文件执行。其中，参保人员因生育引起合并症或并发症的住院医疗费用，可执行职工医保报销政策，不享受生育医疗费用报销。

第二十八条执行职工医保报销政策的生育合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形。以下生育合并症或并发症执行职工医保报销政策：1、分娩住院期间严重产前产后出血（需手术或输血治疗）；2、胎盘早剥（并发DIC或严重出血需要手术或输血治疗）；3、产道血肿（并发严重产后出血需要手术或输血治疗）；4、凶险性前置胎盘（或完全性前置胎盘）；5、子宫破裂；6、静脉血栓栓塞；7、羊水栓塞；8、妊娠期急性脂肪肝；9、HELLP综合征；10、血栓性血小板减少性紫癜；11、会阴Ⅲ度及以上撕裂；12、严重产褥感染（产后抗生素连续使用7天以上，符合诊疗程序）；13、分娩期因合并症或并发症需进ICU治疗；14、非计划再次手术（分娩住院期间，因合并症或并发症需进入手术室进行计划外再次手术）。

第二十九条参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受本地普通住院报销待遇，报销比例不受转外就医调减比例限制。

第三十条住院及Ⅱ类门诊特殊慢性病统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由大额补充医疗保险按照协议赔付；其他门诊慢性病未达到其病种报销限额，医疗总费用报销达到年度统筹基金最高支付限额的，由大额补充医疗保险按病种限额支付。大额补充医疗保险政策，由市医疗保障部门另行制定。

第三十一条鼓励引导基层医疗卫生机构提供中医药适宜技术服务，将符合条件的中医药适宜技术服务纳入医保报销范围。

第三十二条连续参保的职工跨年度住院产生的医疗费用，原则上按照每年1月1日至12月31日为结算年度报销。

第三十三条门诊普通慢性病和特殊慢性病报销受理时限原则上为就诊之日至次年12月31日,住院报销受理时限原则上为出院之日起至次年12月31日。

第五章附则

第三十四条本《实施细则》自年1月1日起施行。《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（宣人社发〔〕8号）同时废止。未尽事宜，另行补充规定。

第三十五条本《实施细则》具体由市医疗保障局负责解释。