第13期《百年名院百家讲坛》嘉宾：医院二病区张连云副主任医师

张连云

副主任医师，新乡医学院一附院诊断学教研室副主任，医学硕士，兼职河南省医学会肾病专业青年委员，新乡医学院科协委员，华佗工程腹膜透析置管指导教师。曾在北大三院进修腹膜透析及慢性肾脏病管理及教育，尚医院进修血管通路技术。擅长肾穿刺活检术、慢性肾衰竭的一体化治疗及替代治疗包括腹膜透析置管及患者管理，尤其擅长伴有复杂因素的慢性肾衰腹透置管术。可直接承担血液净化中心临时及长期中心静脉导管植入、动静脉内瘘成形术。同时对IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等慢性肾脏病诊治有独到之处。共发表专业学术论文30余篇，其中SCI论文5篇，4部医学专著，参与教育厅科研2项。

我们总说肾脏病是沉默的杀手，面对尿毒症多数人是恐慌的，如何让我们的患者正确认识尿毒症，并了解透析移植前后的知识，过好透析人生呢？

1如何正确对待尿毒症这个疾病呢？

是的，早中期肾脏病没有明显症状，少数患者发现时已是“尿毒症”了，有的患者就接受不了，认为世界末日到了，多数是持恐惧态度，甚至逃避，致使在透析前已经出现各种严重并发症而影响患者生存质量和时间。实际上只要正确认识尿毒症，正规治疗并做好自我管理，它绝不是“不治之症”。

在日本透析时间超过40年以上的尿毒症患者已有近名，透析10年以上患者存活率也有35%，在我国医保政策日趋改善的情况下，越来越多的经济条件不好的患者通过医保也做得起透析及相关治疗，患者生活质量越来越好，寿命日趋延长。千万不可逃避尿毒症正规治疗，盲目相信天花乱坠的“治愈尿毒症”的广告，以免影响了生活质量和生存时间，甚至付出生命代价。

2是不是所有肾病患者都会发展为尿毒症呢？

答案是否定的，并不是所有肾病患者都会发展为尿毒症，许多肾病患者早期就诊得到有效治疗的，也有些肾病患者可能一辈子尿检异常，轻微症状，并不会发展至尿毒症。但这不意味着尿中异常轻微就不发展至尿毒症，例如急性肾小管坏死、间质性肾炎等疾病，尿的改变并不明显，但肾功能已很差。

3得了尿毒症有那些治疗选择呢？影响患者工作吗？

肾功能发展至尿毒症期就意味着大部分肾功能已丧失，需要替代治疗，包括有三种选择，血液透析、腹膜透析、肾移植，成功肾移植可以帮助患者摆脱透析，对生活工作的影响较小，只是由于肾源太少，加上短时间花费多，且有可能因为各种原因再次失去功能，故而大部分尿毒症患者还是选择了终身透析治疗。尿毒症患者如果没有明显并发症可以正常工作生活，这样有利于保持正常心态。

4何时开始进行透析等肾替代治疗呢？

这是一个比较复杂而重要的问题，临床中什么时候进行肾脏替代治疗，一般是基于尿毒症相关症状、肾功能情况以及肾功能下降的速度来共同决定的。

5尿毒症的症状有什么呢？

尿毒症症状不仅包括毒素水平过高所致的食欲差、恶心、呕吐；也包括持续不缓解的身上液体过量，从而产生胸闷、腹胀；同时包括无法纠正的异常指标，比如高钾、高磷血症及酸中毒，以及尿毒症相关的轻度认知障碍和营养不良、极度乏力。

6何时进入替代治疗？

指南指出：肾小球滤过率7-14ml/min/1.73m2时可考虑透析，不同的疾病导致的尿毒症进入替代治疗时机有所不同

比如糖尿病肾病的透析时机较其他疾病引起的尿毒症更早进入透析，根据指南是这样的：虽经积极保守治疗，患者的残余肾功能仍进展至肾小球滤过率15ml/min/1.73m2，则应该开始评估透析的时机。

从患者预后考虑，若肾小球滤过率2ml/min/1.73m2，即使无症状也应该开始透析。

如果需准备行血液透析，因为动静脉瘘成形术后瘘的成熟需要8-12周方可使用，故一般认为当肾小球滤过率20ml/min/1.73m2即可行动静脉内瘘成形术。何时考虑替代治疗前准备目前还存在争议，需医师综合评估，患者需听主管医生的意见。

7进入透析早晚对患者预后影响大吗？选择何种方式透析？

进入透析早晚对预后影响较大，过早或太迟进入透析期都会影响预后。总体来说腹膜透析较适合较早进入透析阶段的患者，此时患者有残余肾功能，而腹膜透析对残余肾功能影响较小。

对于那些因严重感染、心功能不全、恶性高血压等因素导致肾功能急剧恶化需进入透析的患者，更适合选择腹膜透析，这样更有希望脱离透析。故腹膜透析适合于所有没有禁忌症的早期需要替代治疗的尿毒症患者。

8腹膜透析治疗还有哪些优势？

腹透的优势还包括（1）它是居家治疗，可以有相对自由时间安排透析，尤其是随着自动化腹膜透析机的广泛应用，患者可以利用晚上时间进行腹透，这样不会太影响工作、学习。（2）此外腹透是每天进行，呈持续状态，故对饮食的限制相对不那么严格，会感觉身体状态比较平稳，不会有大起大落。（3）同时腹膜透析具有对心脑血管影响较小、贫血容易纠正、减少感染艾滋病、肝炎等优势。

9腹膜透析的缺陷有哪些呢？如何应对呢？

1、如果不注意无菌操作或经常腹泻，患者会容易发生腹膜透析相关的腹膜炎，这仍是影响腹透质量，甚至导致腹透失败的主要因素；

2、其次如果没有养成良好的自我管理能力容易发生营养不良，水份清除不彻底。

应对措施包括：（1）加强医务人员对腹透患者的随访和教育（2）患者及时发现问题并与医务人员联系，及时处理腹透相关并发症如较常见的腹膜炎。（3）同时注意适当营养，及时调整透析方案可以确保腹膜透析患者更好的透析效果。

10血液透析的优缺点有哪些呢？

血液透析的优势包括一周4天不用做透析、全程有医护人员操作，比较省心，血透清除毒素的速度比腹透快。缺点是需严格的饮食控制，需专程去透析中心，可能会和生活工作安排相冲突，透析期间不能像腹透自由活动，还有扎针的痛苦。

11那为什么多数人选择了血液透析呢？

因为有非医疗因素存在导致多数患者选择了血液透析，全国53万透析患者中，血液透析大约45万，而腹膜透析大约8万。这个比例悬殊，是不符合我国国情的，因为我国大部分患者居住在农村或偏远山区，且经济困难，故更适合腹膜透析。而我国目前开展腹膜透析的中心相对较少，医院开展这项技术。对于身材娇小、有较多残余肾功能、希望继续工作、上学的群体，包括血管条件较差，不允许做血管通路的患者更适合腹膜透析。

12我们都知道进行肾移植后大部分肾友生活质量会大大提高，但排斥反应、经济压力等因素会影响着移植效果，选择肾移植前后肾友需要了解哪些知识，如何理性看待肾移植？

首先我们要知道肾源可以来自亲属活体肾、配偶、姻亲或朋友、死亡供体。由于种种原因导致肾源较少，患者多数需要等待较久，准备肾移植的患者要有心理准备。其次肾移植后的效果各有不同，如果说一百个人换上良好的肾，观察一年会有五十个人状况良好，家中服用抗排斥药物即可，35个人会出现心脏病、糖尿病、感染，需要重新住院或忍受排斥的痛苦，但经过治疗他们当中大部分身体状况良好，还剩15个人在第一年里会有2-4人死亡，而活下来的患者可能要面对新移植的肾失去部分功能，或是必须重新接受透析。

13肾移植术后需要注意什么呢？

首先要知道需要终身服用抗排斥药物，鉴于术后三个月免疫抑制剂用量最大，容易感染。患者需要做到：尽量不去人多的地方，注意保暖、饮食卫生，如果出现体温升高，不要硬撑，医院检查感染部位，医院查血药浓度。

14移植肾会复发吗？哪些疾病容易复发？

会的，复发率较高的有局灶节段硬化性肾小球、膜增殖性肾小球肾炎、溶血性尿毒症综合征，较常见的狼疮性肾炎和IgA肾病复发率较低。其他较常见的移植后复发的疾病还有草酸病和胱氨酸病。

15那么尿毒症患者还需要其他治疗吗？

尿毒症患者除了以上的替代治疗，还需要给予对症治疗如降压、降尿酸，改善钙磷代谢、贫血等，必要时纠正酸中毒、纠正心衰、感染等。

●柳申鹏：腰椎间盘突出久治不愈，这些问题你有必要知道！

●刘云：慢性肾脏病的防与治，且听专家对你说……

●杨承汉：面对消化道早癌，如何“早预防、早诊断、早治疗”

●李树军：儿童流感高发季节来袭，让娃不中招，预防有攻略！

●张贺：母乳喂养难？你的疑惑这里都有解答

●张凤佩：手足口“姊妹病”疱疹性咽峡炎，防治要点需掌握！

●秦海霞：宫颈癌会出现哪些信号？哪些女性最容易患上宫颈癌？

●李敏：护肤品只选对的、不选贵的，皮肤科医生教你学护肤！

●周福军：儿童频繁感冒导致胸闷胸痛，这很有可能是心肌炎惹的祸！

●邢红霞：别“帕”，邢博士紧握你颤抖的手，一起了解帕金森病！

●张贺：春季是孩子长高黄金期，解读关于长高的“秘密”！

●连荣：听见未来从预防开始

编辑：段桂洪

本期编辑：弥庆宇

责任编辑：闫大海

觉得不错，请点赞↓↓↓